Private Krankenversicherung – Ausschöpfung ambulanter Behandlung vor Übernahme stationärer Behandlungskosten?

Die Übernahme stationärer Krankenhauskosten durch private Krankenversicherer setzt typischerweise medizinische Notwendigkeit voraus. Versicherer lehnen Leistungen häufig mit dem Argument ab, dass ambulante Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft wurden. Dies wirft die Frage auf, welche ambulanten Therapien ein Versicherungsnehmer absolvieren muss, bevor stationäre Aufnahmen als medizinisch erforderlich gelten.

Das Landgericht Kempten (AZ 32 O 1771/21) legte fest, dass „allein ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab" für die Beurteilung medizinischer Notwendigkeit maßgeblich ist. Entscheidend sind objektive medizinische Befunde zum Behandlungszeitpunkt.

Das Gericht bestätigte, dass vertragsrechtlich kein grundsätzlicher Vorrang ambulanter vor stationärer Behandlung besteht. Ein solcher Vorrang ergibt sich nur aus medizinischer Vertretbarkeit. Wenn stationäre Therapie im relevanten Zeitpunkt geeigneter erscheint, gilt sie als medizinisch notwendig. Kostenaspekte spielen keine Rolle.

Versicherer dürfen Versicherungsnehmer nicht auf ambulante Therapien verweisen, die erheblich mehr Nebenwirkungen mit sich bringen. Im vorliegenden Fall wurden ambulante Optionen wegen ihrer Nebenwirkungen als weniger geeignet erachtet, weshalb die stationäre Behandlung als medizinisch notwendig bestätigt wurde.

Als Spezialistin für Versicherungsrecht unterstützt Barbara Heinrich Mandanten bei der Durchsetzung ihrer Versicherungsansprüche.